[별지 제20호 서식]

심 사 청 구 서 (□의료기관 □보험회사등)
※심사청구접수번호															①	진 료 과 목
②심사 청구인				기호/코드											명칭
				주 소														□□□□□
				전 화 번 호											전자우편(e-mail)
				작 성 자						(서명 또는 날인)
➂심사 피청구인				기호/코드											명칭
				주 소														□□□□□
				담 당 자											전 화 번 호
④	환 자 성 명														⑤	주민번호
⑥	사 고 일 시														⑦	사고접수번호
⑧	환자탑승차량 견적
⑨	사 고 경 위
⑩	이의제기결과통보서 도달일자														⑪심사청구접수비용		원(예치일: 월 일)
⑫ 연번		심사평가원 접수 정보															심사청구액
		⑬접수번호							⑭명일련	⑮진료비 청구기간			⑯진료구분 (입·통원)		⑰이의제기금액
1
2
3
총 합 계
주요진단명
⑳치료 경과
심사청구 세부내역
⑫ 연번		㉑ 항			㉒ 목			㉓분류 및 약품명 (코드)			심사청구액			심사청구 사유 및 내역
											Ⅰ	Ⅱ
1
					소계
					가산율						%
					합계
㉙ 제 출 서 류			필수			1. 이의제기서 및 이의제기결과통보서 2. 자동차보험 진료수가 명세서 3. 심사청구 접수비용 예치 확인서(예 : 무통장 입금증 등) 4. 심사청구인 사업자 등록증 사본 (□신규 □변경)											*제출근거 : 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제31조제2항
			추가			□5. 진료기록부 사본 □6. CD □7. 필름 □8. 기타 (예 : 심평원 1차 심사결과통보서, 진단서 등)
자동차손해배상보장법 제19조 제1항에 따라 위와 같이 심사청구합니다.
청구일 : 년 월 일 청구인 : (인)
자동차보험진료수가분쟁심의회 귀하

(별첨 1)

서면서식 작성요령(제12조제2항 및 제20조제1항 관련)

III. 심사청구서(별지 제20호 서식)

1. ※란은 자동차보험진료수가분쟁심의회에서 기재한다.

2. 심사청구사건 “1건”이란 1인의 심사청구인 및 1회의 이의제기 결과통보서를 기준으로 한다. 다만, 이 요건을 갖추더라도 환자가 다른 경우에는 그 각각을 1건으로 한다.

3. “①진료과목”란에는 제20조제3항에 따라 기재하되, 진료과목이 2개 이상일 경우는 주상병에 따른 진료과목만 기재한다.

4. “②심사청구인”과 “③심사피청구인”란의 “기호/코드”는 요양기관 기호 또는 (별표6)에 따른 보험회사등 코드를 기재한다.

5. “⑦사고접수번호”란에는 보험회사등이 부여한 사고접수번호를 “-” 포함하여 기재한다.

6. “⑧환자탑승차량 견적“란에는 차대차 사고의 경우 환자탑승차량의 피해견적 금액을 기재한다.

7. “⑩이의제기결과통보서 도달일자”란에는 심사평가원 이의제기결과통보서 도달일자를 정확히 기재한다.

8. “⑫연번”란은 해당 심사청구사건에 2개 이상의 진료수가 명세서가 있는 경우 진료기간이 앞선 청구서부터 번호를 부여한다. 다만, 심사청구대상이 아닌 진료수가 명세서의 경우에는 연번을 부여하지 아니한다.

9. “⑬접수번호”와 “⑭명일련”란에는 심사평가원이 부여한 청구명세서의 접수번호와 진료수가 명세서 상의 일련번호를 기재한다.

10. “⑮진료비청구기간”란에는 심사청구대상 진료수가 명세서별 진료비 청구기간을 기재한다.

11. “⑰이의제기금액”란에는 심사청구대상 진료수가 명세서별로 심사평가원에 이의제기한 금액을 기재한다.

12. “⑱심사청구액”란에는 심사청구대상 진료수가 명세서별로 심사청구액을 기재(각 연번별로 ㉘심사청구액의 합계)하고, 총 합계액을 기재한다.

13. “⑳치료경과”란에는 환자의 치료관련 주요사항을 기재한다(예: 주요치료내용, 환자의 직업, 장해발생여부 등).

14. 심사청구 세부내역은 연번이 여러 개일 경우 연번별로 각각 작성하여야 하고 내용이 서식의 범위를 넘을 때는 별지로 작성한다.

가. “㉑항”과 “㉒목”란에는 진료수가 명세서 구분 중 항과 목를 기재한다.

나. “㉓분류및약품명(코드)”란에는 심사청구하고자 하는 진료수가 명세서상의 분류 또는 약품명을 기재하고 해당 코드를 기재한다.

다. “㉔심사청구액”란에는 해당 분류 및 약품명에 대하여 심사청구인이 이의제기결과통보서의 심사결정금액 중 이의가 있어 심사 청구하는 금액을 I항과 II항으로 구분하여 기재한다.

라. “㉕심사청구사유 및 내역”란에는 해당 분류 및 약품명에 대한 심사청구 내역과 주장에 대한 근거‧ 기준‧ 사유 등을 구체적으로 기재한다.

마. “㉖소계”란에는 각 항목의 내역란 “금액”의 합계액을 (I)란, (II)란에 그대로 기재한다.

바. “㉗가산율”란에는 “%“ 표 앞에는 의료기관의 해당 가산율을 기재하고, 진료행위(II)란의 소계란 금액에 의료기관 종별가산율을 곱한 금액을 기재한다.(원미만 4사5입)

사. “㉘합계”란에는 (I)란, (II)란의 소계와 의료기관 종별 가산금액을 모두 합한 금액에서 10원미만의 끝수는 절사하여 기재한다.

15. “㉙제출서류”란의 필수제출서류 4.심사청구인 사업자등록증 사본과 추가제출서류는 해당 란에 √표시한다.