심사청구 관련 FAQ

심사청구에 관련하여 자주하는 질문들입니다.

심사청구 제도 일반

Q 01

관련 법령 개정에 따른 심의회 심사청구 제도 변화의 주요 내용은?

A 01

보험회사등과 의료기관이 심사평가원의 이의제기 결과에 불복한 경우 심의회에 심사를 청구하는 것입니다. 주요 변경 사항은 다음과 같습니다.

심사자료조회 결과 테이블
비고 개정전 개정후
청구인 보험회사등 보험회사등 또는 의료기관
대상 의료기관이 보험회사등에 지급청구한 진료수가 중 부당하다고 판단한 건 심사평가원의 이의제기 결과에 보험회사등 또는 의료기관이 불복한 건
범위 지급청구한 진료수가 심사평가원의 이의제기 결과에 불복한 진료수가
(심사평가원에 대한 이의제기 금액 이내)
시기 지급청구일로부터 60일 이내 이의제기 결과를 통보받은 날부터 30일 이내
Q 02

관련 법령이란?

A 02

자동차손해배상보장법(이하 "법") 제19조, 법 시행령 제16조의2, 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정(이하 "심사업무처리규정") 및 심의회 운영규정 등 입니다.

Q 03

심사평가원에 이의제기를 의료기관(또는 보험회사등)이 한 경우 그 결과에 대해 상대방인 보험회사등(또는 의료기관)도 심의회에 심사청구할 수 있는지?

A 03

심사평가원의 이의제기 결과에 불복하는 보험회사등 또는 의료기관 모두 심사청구할 수 있습니다.

Q 04

당사자간에 사전 동의가 있어야 심사청구가 가능한지?

A 04

심의회 심사청구는 상대방(심사피청구인)의 동의를 구하지 않고 심사평가원의 이의제기 결과에 불복하는 당사자 각각이 할 수 있습니다.

Q 05

"심사청구"의 개념은 무엇이며 언제부터 할 수 있는지?

A 05

보험회사등 또는 의료기관이 법 시행규칙 제6조의4제2항에 따른 심사평가원의 이의제기 결과에 불복하여 법 제19조제1항에 따라 심의회에 청구하는 것으로, 심사업무처리규정('14.2.7개정) 부칙 제2조에 따라 '14.2.7 이후 심사평가원의 이의제기 결과 통보분부터 심사청구할 수 있습니다.

심사청구 방법

Q 06

심사청구서 제출방법은?

A 06

보험회사등 또는 의료기관이 심사청구서를 작성한 후 온라인 심사접수시스템 또는 심의회에 우편 또는 직접방문하여 제출하면 됩니다.

[온라인 심사접수시스템을 통해 청구]

온라인 심사접수시스템 바로가기 청구서 작성 가이드

[우편 또는 직접 방문]

심사청구서 양식 다운로드
Q 07

심사청구시 제출 서류는?

A 07

심사청구서, 이의제기서, 이의제기결과통보서, 자동차보험진료수가명세서, 심사청구 접수비용 예치확인서, 심사청구서 부본, 사업자등록증 사본(이하 "필수제출서류")입니다. 그 밖에 심사청구인이 주장하는 부분에 대한 증빙서류등을 제출하면 됩니다.

Q 08

필수제출서류는 언제 제출하는지?

A 08

심사청구 접수일은 심사청구서와 필수제출서류 전체가 심의회에 도달한 날로 합니다. 따라서 법 제19조제1항의 기간(이의제기 결과 통보서를 받은 날부터 30일 이내)내에 모든 서류가 심의회에 도달하여야 합니다.

Q 09

필수제출서류 중 이의제기서는 반드시 제출해야 하는지?

A 09

이의제기서는 심사평가원의 이의제기 결과가 기각 처리된 경우, 이의제기 주체가 그 결과에 대하여 심사청구하는 경우에만 제출하면 됩니다.

Q 10

필수제출서류 중 사업자등록증 사본은 심사청구할 때마다 제출해야 하는지?

A 10

심사청구인이 심의회에 최초로 심사청구한 경우에만 제출합니다. 다만, 이미 제출한 내용이 변경된 이후 심사청구하는 경우에는 다시 제출하여야합니다.

Q 11

필수제출서류 중 심사청구 접수비용 예치확인서는 무엇인지?

A 11

심사청구인이 심사청구사건 1건당 다음의 산식에 의하여 산정되는 건당 접수비용을 심의회에 예치한 사실을 확인할 수 있는 서류를 말합니다.

![심사수수료 예치방법]

  • 가. 건당 접수비용 : 건당 기본비용(5만원) + 부가비용(심사청구액*10%)
  • 나. 예치 계좌 : 국민은행 463537-01-008978
    (예금주 : 자동차보험진료수가분쟁심의회)
  • 다. 적요란 작성 방법 : [○○○○(심사청구인 기관명 중 주요 명칭 4자리] + ◇◇◇(해당 심사청구 건의 교통사고 환자명 3자리)
    작성 예 : 삼성화재 이몽룡, 서울성모 성충향, 서울의원 홍길동]
  • ※ 적요란 작성시 주의사항 : 입금(예치)자 및 심사청구기관 대표자 이름표기 금지
  • - "심사청구사건 1건"이라 함은 1인의 심사청구인 및 1회의 이의제기 결과통보서를 기준으로 산정.
    다만, 이 요건을 갖추더라도 교통사고 환자가 다른 경우에는 그 각각이 1건임.
  • - "심사청구액"이란 보험회사등 또는 의료기관이 심사평가원의 이의제기결과에 불복하는 금액으로 심사청구인이 심사 청구하여
    이익을 구하고자 하는 금액

심사청구 서식 작성

Q 12

심사청구시 작성해야할 서류는?

A 12

심사청구인은 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정(이하 "심사업무 처리규정") 별지 제20호 서식 심사청구서를 작성하고 심사청구서의 (29)제출서류를 첨부하여 심의회에 제출합니다.(심사업무처리규정 제31조 참고)

Q 13

심사청구서의 (6)사고일시, (8)환자탑승차량견적, (9)사고경위 작성 방법은?

A 13

의료기관이 환자 사고일시, 환자탑승차량견적, 사고 경위 등을 정확히 모를 경우에는 확인 가능한 내용만 기재하면 됩니다. 보험회사등은 심사청구서 작성시 또는 답변서 제출시에 환자의 사고일시, 환자탑승차량견적, 사고 경위에 대하여 정확히 기재 합니다.

Q 14

심사청구서의 (17)이의제기금액 기재 방법은?

A 14

심평원에 신청한 이의제기서상의 이의제기 금액(이의제기서의 가산금액 포함한 이의제기 비용 총액)을 기재합니다.

Q 15

이의제기 금액을 모를 경우는?

A 15

심사청구대상 진료수가 명세서별로 심사평가원에 이의제기한 금액(이의제기서의 가산금 포함한 이의제기 비용총액)을 기재하여야 하나, 이의제기 주체가 아니어서 이의제기 금액을 모를 경우 기재하지 않아도 됩니다.

Q 16

심사청구서의 심사청구 세부내역에 (12)연번이 여러 개일 경우 작성 방법은?

A 16

하나의 연번에 대하여 심사청구하고자하는 (21)항~(25)심사청구 사유 및 내역을 기재하고 이에 대하여 (26)소계~(28)합계를 계산합니다. (28)합계 금액은 각 연번의 (18)심사청구액과 같습니다. 연번이 여러 개일 경우 각 연번에 대하여 이를 반복하여 작성하여야 하고, 내용이 서식의 범위를 넘을때는 별지로 작성하거나 별첨하시면 됩니다.

![심사청구 세부내역 작성예시]

심사청구 서식서
Q 17

심사청구 세부내역의 (26)(27)(28)의 끝수 계산 방법은?

A 17

(26)소계는 각 항목의 내역란 "금액"의 합계액을 (I)란과 (II)란에 원 청구금액 그대로 기재하고, (27)가산율은 진료행위(II)란의 소계란 금액에 의료기관 종별가산율을 곱한 금액을 원미만 4사5입하여 기재합니다. (28)합계는 (I)란, (II)란의 소계와 의료기관 종별 가산금액을 모두 합한 금액이며 10원미만의 끝수를 절사하여 기재합니다.

Q 18

심사청구서의 (29)제출서류 중 자동차보험 진료수가 명세서 양식은?

A 18

진단명과 진료기간이 정확히 기재되어야 하며 심평원에 청구한 전체 내역이 포함되어야 합니다. 외래의 경우는 심사청구 대상 진료분이 포함된 해당 진료월의 전체 내역을 제출하여야 합니다.

심사청구서 접수 및 확인

Q 19

심사청구인이 심사청구서(필수제출서류 포함)를 작성·제출시 심의회에서 접수 거부되는 경우는?

A 19

심의회는 제출된 서류를 검토하여 관련 법령에 부합하지 않은 경우에는 그 접수를 거부하며 이 경우 심의회에서는 심사청구 가능 기간(법 제19조 제1항) 이내에 심사청구인에게 오류사항에 대한 수정 보완을 요청할 수 있습니다. 이 경우 심사청구인은 그 기간 이내에 수정 보완서류를 제출하여야 하며 심의회에서는 제출서류를 재검토후 심사청구 접수번호를 부여함으로써 접수가 완료됩니다.
예상되는 주요 오류사항은 다음과 같습니다.
(1) 규정 제12조 및 제20조에 의한 심사청구서 서식 및 작성요령 미부합
(2) 규정 제31조제2항에 의한 필수 첨부서류 미제출
(3) 규정 제31조제2항제3호에 의한 심사수수료 미예치
(4) 규정 제31조제5항에 의한 심사청구 기준 미부합
(5) 기타 사유로 심사청구 접수가 불가능한 경우 등

![심사업무처리규정 제31조]

  • (1) 생략
  • (2) 심사청구인은 제1항의 심사청구서에 다음 각 호를 첨부하여야 한다.
    1. 제28조에 의한 이의제기서 및 이의제기결과통보서
    2. 제13조제1항에 의한 자동차보험진료수가명세서
    3. 심사청구 접수비용 예치 확인서
    4. 심사청구서 부본
    5. 심사청구인 사업자등록증 사본
  • (3),(4) 생략
  • (5) 제1항의 심사청구는 교통사고환자별로 심사평가원의 이의제기결과통보서를 기준으로 청구하여야 하며, 심사청구액의 범위는 제28조제1항 및 제2항의 이의제기금액 이내로 한다.
Q 20

심사청구인이 심사청구한 사건의 접수여부 확인 방법은?

A 20

심의회가 심사청구사건을 접수한 때에는 심사청구인이 심사청구서에 작성한 전자우편 주소로 접수증(별지 제21호 서식)을 발급하므로 그 접수여부를 확인하여야 합니다.(심사청구인은 전자우편 주소를 정확히 기재해야하며 반드시 사전에 수신 상태 확인 필요)

접수사실 통보 및 답변서등 제출

Q 21

심사피청구인은 심사청구사건 접수여부를 어떻게 알 수 있는지?

A 21

심의회는 심사청구사건을 접수한 때에는 심사피청구인에게 심사청구서 사본과 답변서 제출요청 공문을 등기우편으로 통보합니다.

Q 22

심사피청구인이 심사청구 사실을 통보받은 경우 제출해야 할 서류는?

A 22

심사피청구인은 심사청구인이 작성한 심사청구서의 (25) 심사청구사유 및 내역 등을 검토 후 이에 대한 의견을 작성한 답변서(별지 제23호 서식)와 증빙서류를 첨부하여 통보를 받은 날부터 30일 이내에 우편 또는 직접 방문하여 심의회에 제출합니다.

Q 23

심사피청구인이 답변서 등을 심의회에 제출하지 않은 경우에는 어떻게 처리가 되는지?

A 23

그 기간 내에 제출하지 아니하면 심의회는 심사피청구인의 의견이 심사평가원의 이의제기 결과와 동일한 것으로 간주합니다.

Q 24

제출된 답변서 등만으로 심사결정이 곤란한 경우에는?

A 24

심의회는 심사청구서와 답변서 등만으로 해당 사건에 대한 심사결정이 곤란한 경우에는 심사청구 당사자 또는 심사평가원에 추가 의견의 제출을 요청할 수 있으며, 심사청구 당사자 또는 심사평가원이 이를 요청 받은 경우에는 우편 또는 직접 방문 등으로 심의회에 제출하여야 합니다.

결정 및 통지

Q 25

심사청구사건에 대한 심사 및 결정 절차는?

A 25

심의회는 심사청구인의 심사청구서와 심사피청구인의 답변서 등을 참고하여 당사자 간 주장사항을 정리한 후 법 시행령 제14조제2항에 따른 전문위원회에 회부하여 전문적 검토 및 심의회 의결을 통해 해당 사건을 심의·결정합니다.

Q 26

심의회 결정 결과는 어떻게 알 수 있는지?

A 26

심의회는 해당 심사청구사건을 심의·결정할 때에는 그 결과를 지체 없이 심사청구 당사자에게 등기우편으로 송부합니다.

Q 27

심의회 결정의 법적 효력은?

A 27

심사청구 당사자가 결정 내용을 받아들인 경우에는 그 수락 의사를 표시한 날에 결정내용과 같은 내용의 합의가 성립된 것으로 간주되며, 통지를 받은 날부터 30일 이내에 당사자 상대방을 상대로 한 민사소송(訴)을 제기하지 아니한 경우에는 그 30일이 지난날의 다음 날 결정내용과 같은 내용의 합의가 성립된 것으로 간주됩니다. 이 경우 당사자는 합의가 성립된 것으로 보는 날부터 7일 이내에 심의회의 결정 내용에 따라 상호 정산하여야 합니다.(2015.12.23. 시행)

접수비용 정산 및 기타사항

Q 28

심사청구서를 접수하면 접수증은 어떻게 수령하는지?

A 28

심의회는 심사청구서를 접수하면 심사청구서상에 기재한 심사청구인 전자우편으로 심사청구 접수증(별지 제21호 서식)을 발송합니다. 그러므로 심사청구서 작성시 심사청구인 전자우편 주소를 정확히 기재하여야 합니다.

Q 29

심사청구접수비용 정산 방법은?

A 29

심의회가 해당 사건에 대한 심사결정을 한 때에 접수비용 정산은 다음과 같습니다.
⑴ 기본비용 : 기본비용은 심사청구인이 부담 다만, 심사청구액이 10만원 미만인 경우 심사청구인이 부담하는 기본비용은 다음 산식에 따르며 이미 예치한 기본비용(5만원)과 차액이 발생하는 경우 심의회는 심사청구인에게 반환합니다.

![심사청구액이 10만원 미만일 경우 기본비용 부담]

  • 심사청구인 부담액 = 기본비용(5만원) × (1-심사청구인인정금액/심사청구액)

⑵부가비용: 다음과 같이 산정된 금액을 심사청구 당사자가 각각 부담합니다.

![부가 비용 계산]

  • 가. 심사청구인: 부가비용 × (1-심사청구인 인정금액/심사청구액)
  • 나. 심사피청구인: 부가비용 × 심사청구인 인정금액/심사청구액
Q 30

심사피청구인이 부담하여야 할 접수비용이 발생하는 경우 지급처 및 지급기한은?

A 30

심사피청구인은 심의회 심사결정 통지를 받은 날로부터 30일 이내에 심사청구인에게 자기부담 접수비용을 지급하여야 하며 이 기간내에 지급하지 아니한 때에는 법 시행령 제16조의 이자율을 적용한 이자를 가산하여야 합니다.

Q 31

심사청구 한 후에 심사결정 소요기간은?

A 31

관련 법령상 심사청구의 심사결정 기간에 대한 규정은 별도로 없습니다. 그러나 심사청구 후 답변서 요청 및 제출, 전문위원회 회부 및 검토, 심의회 심의·결정 등 심사절차에 따라 그 기간이 결정되며, 심의회는 심사결정 소요 기간을 단축시키고자 최선을 다하고 있습니다.